Медицинская видеоэнциклопедия профессора Ю. Т. Цуканова
Беседы старого врача
 

С лечебной и профилактической целями при ковид-19 применяются преимущественно две группы препаратов. Это современные препараты для внутреннего приема: эликвис, ксарелто, прадакса. И инъекционные, так называемые, низкомолекулярные гепарины: клексан, фраксипарин, фрагмин и их аналоги. Их общая особенность - это стандартизированные дозы, не требующие контроля за свертываемостью крови. И этом их общее преимущество.

Многократно доказано, что одним из "вредительств" коронавируса является провоцирование повышенной свертываемости крови, так называемого, гиперкоагуляционного синдрома. А он может вести к  тромбозам в венах, артериях, а также сосудах микроциркуляции в различных органов (центральная нервная система, легкие, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы). Нужно сказать , что все вирусные инфекции грешат этим, но ковид-19 это делает слишком часто. Возможно это связано с большей продолжительностью и тяжестью развивающегося инфекционного процесса, в отличие, например, от нам привычных ОРВИ.

Гиперкоагуляционный синдром при COVID-19 проявляется активизацией системы свертывания крови. Напомню, что в крови есть еще антисвертывающая и фибринолитическая система, о чем я неоднократно говорил в своих беседах на канале. Так вот это может выявляться  в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови (это такой показатель, который уже многие знают).

В официальных рекомендациях (11 версия) декларируется очень важное правило: основным подходом к терапии COVID-19 является  упреждающее назначение лечения до развития жизнеугрожающих состояний. Причем и в подтвержденных, и вероятных случаях заболевания. И такое правило включает в себя и противотромботическое лечение.

Разработанная на сегодняшний день организация и тактика лечения включает подразделение ковида-19 по степени тяжести. И это деление определяет и место лечения, и объем лечебной помощи. Вот кратко критерии.

Легким считается течение болезни при температуре тела до 38°C, когда есть только кашель, слабость, боли в горле.

Среднетяжелое течение определяется при температуре тела более 38°C с одышкой, умеренными изменениями при КТ, снижении насыщения крови кислородом менее 95% и появлении воспалительных маркеров в крови, в частности, так называемого, С-реактивного белка.

Все остальные случаи относят к тяжелому течению. При них может быть нарушение сознания, нестабильное состояние кровообращения , значимые изменения в легких при КТ.

Отдельно выделяют еще крайне тяжелую степень течения с септическим шоком, полиорганной недостаточностью и так далее.

Отмечено, что в  среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. А при наличии клинических симптомов у 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ (рекомендации МЗРФ, 11 версия).

Объем и препараты антитромботической профилактики будут отличаться в зависимости от амбулаторного и стационарного варианта лечения. А это выбирается, прежде всего, на основании степени тяжести болезни. Хотя и не только. Оказание медицинской помощи на дому допускается взрослым пациентам при легким и  среднетяжелым течением заболевания при наличии общих условий.

Пациенты в состоянии средней тяжести могут сразу госпитализироваться при снижении насыщения кислорода крови менее 95%; лихорадке более 38 °C; наличии пневмонии с поражением в обоих легких более 25%.

Если у пациентов, начавших лечиться амбулаторно, сохраняется температуры тела более 38,5 °C в течение 3 дней и более, то они также госпитализируются.Вообще при госпитализации учитывается много деталей.

Рассмотрим последовательно, как должна проводиться антитромботическая терапию у пациентов в разных клинических ситуациях. Начнем с амбулаторного лечения. Определяющим для профилактического противотромботического лечения у пациентов со среднетяжелым, а в ряде случаев и легким течением, является высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, связанных с их особенностями здоровья. 

Сюда входят больные с сильно ограниченной подвижностью, перенесшие ранее венозные тромбозы, активной злокачественной опухлью, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, наличием тяжелых тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифиосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A). Кроме того, такой риск присутствует при возрасте старше 70 лет, сердечной или дыхательной недостаточности, ожирении, коллагенозах, запместительной гормональной терапии, включая приём оральных контрацептивов.

При назначении антикоагулянтов важно убедиться в низком риске кровотечения (отсутствие болезней желудка и кишечника, почечной недостаточности и пр., о чем я уже говорил неоднократно в предыдущих беседах).

В амбулаторной группе могут применяться два варианта назначения антикоагулянтов: 1) инъекционный с использованием, так называемых, низкомолекулярных гепаринов: клексан, фраксипарин, фрагмин, и  2)с применением прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан - Ксарелто- в дозе 10 мг 1 раз в сутки или апиксабан - эликвис -в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки). Но дабигатрана этексилат- Прадакса - в связи с особенностью начала его действия  может применяться только после предварительного использования гепарина в качестве препарата второй линии. Его доза может составлять 110 мг 2 раза в сутки (для почечных больных– 75 мг 2 раза в сутки).

При амбулаторном назначении антикоагулянтов ответственное внимание уделяется выявлению противопоказаний (выраженной почечной недостаточности, болезни желудка, кризовое течение артериальной гипертонии и др.). А во время лечения необходимо повторно оценивать геморрагический риск и активно искать признаки кровотечений.

Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 может продолжаться до 30 суток. Она зависит от динамики клинического выздоровления пациента и, хочу подчеркнуть отдельно, сроков восстановления двигательной активности. Напоминаю то, что неоднократного говорил, физическая активность - это ключевой фактор достаточного эффективного кровообращения и высокого качества крови - ее текучести, вязкости, необходимых для полноценного обеспечения внутренних органов.

Следующая клиническая ситуация, когда больной госпитализируется. Это происходит при средней степени тяжести и выше. Но здесь все ясно, так как противотромботическая терапия входит в лечебный стандарт для абсолютно всех стационарных больных. И она продолжается вплоть до выписки. При этом нет доказанных преимуществ какого-либо одного гепарина по сравнению с другими и возможно даже использование простого природного фракционированного гепарина.У врачей есть критерии, когда в этот стационарный период нужно увеличивать дозу гепаринов, как, например, при ожирении, и применять не профилактические, а лечебные дозировки.

Для нас более интересен вопрос о продленной антитромботической профилактике, т.е. после выписки больного из стационара. Такая продленная профилактика проводится у больных с COVID-19 после выписки до 1-1,5 месяцев при сохраняющемся повышенном тромботическом  и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям. В качестве препарата для продленной профилактики могут применяться профилактические  дозы эноксапарина- клексана - (40 мг 1 раз в сутки) и ривароксабана - ксарелто-в дозе 10 мг 1 раз в сутки или апиксабана - эликвис- в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

Продленная профилактика необходима  при сохраняющемся выраженном ограничении подвижности,  возрасте старше 60 лет, имевшей место госпитализации в ОРИТ, активное злокачественное новообразование, венозных тромбозах в анамнезе. А также при концентрации D-димера в крови в 2 и более раза превышающая верхнюю границу нормы. Оговорюсь, что этот показатель свидетельствует не только об активности тромбообразования, но и об остром некупированном воспалительном процессе в организме. А значит о сохраняющемся риске индуцированного им тромбозе.

Отдельная клиническая ситуация - профилактика тромбозов у больных, уже принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями, и заболевших коронавирусом.

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при нетяжелых проявлениях COVID-19, их прием необходимо продолжить без каких -либо перерывов. Важно только вместе с врачом проверить совместимость принимаемых антикоагулянтов с назначаемыми для лечения коронавируса лекарствами. А вот при тяжелых вариантах COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы инъекционных препаратов гепарина.

Необходимо еще раз высказать основные положения, касающиеся антикоагулянтного лечения в случае развития тромбозов  у пациента с COVID-19. При этом , конечно же, следует пользоваться  лечебными дозами антикоагулянтов. Такое лечение должно начинаться даже, когда диагноз устанавливается только на основании типичных клинических данных, не дожидаясь  ультразвуковой верификации. Проявления венозного тромбоза настолько яркие, что их трудно не заметить. Это быстро нарастающий отек ноги с синюшностью кожных  покровов и распирающими болями.

Для лечения могут быть использованы, как инъекционные гепарины, так и прямые пероральные антикоагулянты в общепринятых дозах, если к ним нет противопоказаний. Однако еще раз подчеркну, что после стихания тромботическеого процесса, а это происходит в течение 2-4 недель, прием антикоагулянтов уже будет носить задачу предупреждения повторного тромбообразования. Но не лечения нарушений кровотока в ногах, вызываемых тромбом, блокирующим кровоток по магистральной вене. Правда это уже другая тема и другая болезнь. О ней у меня на канале есть и видеобеседы для всех, и лекции для врачей.

В заключении не могу не сказать, когда хоть и хочется, но назначать антикоагулянты нельзя. Т.е. об официальных противопоказаниях. Это продолжающееся кровотечение. Это когда уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л. Это  выраженная почечная недостаточность. А вот повышенное протромбиновое время и свертываемость не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Что же делать, когда риск тромбоза есть, а антикоагулянты применять нельзя?!  И я должен сказать, что вопрос профилактики венозных тромбозов , в том числе в послеоперационном периоде и у тяжелых терапевтических пациентов разрабатывается давно и серьезно. А антикоагулянты - это только часть лечебных действий таких противотромботических программ. Причем в них для большинства случаев приоритет отдается использованию механических способов профилактики. Это компрессионные чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия, лечебная гимнастика и раннее вставание с дозированной ходьбой. Такой комплексный подход может применяться, и  в стационаре, в том числе у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Ну уж и тем более у амбулаторных пациентов.

Делитесь информацией с друзьями