Медицинская видеоэнциклопедия профессора Ю. Т. Цуканова
Беседы старого врача
 

Достаточно быстро пероральные антикоагулянты стали популярными, и не зря. Судите сами, при длительном применении прием через рот дает преимущество перед гепаринами, которые применяются только инъекционно. Пероральные – это значит,  принимаемые через рот (по- латински,  per –через, os – рот). Не  нужен регулярный контроль свертываемости и периодическая коррекция дозы, нет влияния  съеденной пищи и  других  лекарств – это преимущество перед распространенным антикоагулянтом непрямого действия (так он характеризуется, так как работает через печеночный обмен) - варфарином. И это уже качество жизни другое.

 В мире зарегистрированы четыре прямых пероральных препарата, из них пока 3 - в России: Ксарелто, Прадакса и Эликвис.

Что значит прямых?! Т.е. тех, которые непосредственно воздействуют на конкретные молекулы-мишени в системе гемостаза. Поэтому их противосвертывающий эффект мало зависит от особенностей организма пациента и его поведения. Они более предсказуемы, чем Варфарин включая пациентов с разным риском кровотечения, с хронической болезнью почек, пожилых и др.

Напомню, что задача системы гемостаза двойственная. С одной стороны, поддержание крови в жидком состоянии и ее текучести, с другой стороны, при повреждениях сосудов - немедленное закрытие дефекта быстро образующимся, а затем рассасывающимся тромбом. Она работает благодаря конкурентному взаимодействию десятков белковых молекул (факторов). Последние  реализуют  некую цепочку биохимических превращений, и в итоге обеспечивают свертывание крови, прерывание свертывания блокированием тромбообразования и растворение тромбов.

Эти лекарства используют два биохимических механизма. Так,  дабигатрана этексилат  (Прадакса) непосредственно блокирует тромбин. А тромбин – это очень важный белок, от которого зависит финальное  превращение  растворимого фибриногена в собственно тромб.

В трех других (ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), и эдоксабан (идет его регистрация в РФ), угнетается другая молекула. Это, так называемый,  Х фактор, который регулирует образование того самого тромбина, о котором я только что сказал, из протромбина. Слово известное. Его анализ, наряду с другими,  используется для характеристики свертываемости крови.

Тяжело воспринимаются химические названия?! А что делать?! Было время, когда, даже идя в продуктовый магазин, мы могли себе позволить не знать о «ешках», пальмовом масле и прочей химии. Так теперь, хочешь лечиться,  имей хотя бы общие знания о лекарствах. «Капитализма проклятая»!

Вернемся к пероральным антикоагулянтам. Их общие свойства: быстрое начало - полный эффект через 2 часа  после приёма- и быстрое прекращение действия в отличие от Варфарина - через 10 –12 часов.

Принимаются внутрь, но, внимание,  прием Прадаксы  и Эликвиса не зависит от приема пищи, а Ксарелто - во время еды.

Пока область применения у них  уже, чем у  Варфарина, так как для ряда болезней доказательная база только формируется. И далее я расскажу о плюсах и минуса этих препаратов, используя результаты уже проведенных исследований.

Вот официальные показания для всех препаратов: 1) Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Внимание! Речь идет только об остром периоде тромбозов, когда происходит активное тромбообразование (это первые 2-4 недели), но не о рассасывании тромбов, что часто подразумевается и даже некоторыми врачами. 2) Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии при фибрилляции предсердий неклапанного происхождения;

У Эликвиса есть еще одно официальное показание: профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава;

Во временных рекомендациях МЗ РФ по лечению ковид-19 обозначена возможность применения пероральных антикоагулянтов, как антитромботической терапии.

В тех случаях, когда при приеме Варфарина  значения МНО (а это лабораторный контроль дозы) неустойчив, целесообразно переходить на пероральные прямые антикоагулянты.

Когда нельзя?! Основное. Пероральные антикоагулянты противопоказаны пациентам, которые имеют активное кровотечение, при  тяжелой степени нарушения функции почек и печени, во время беременности и в период грудного вскармливания, до 18 лет,  а также при гиперчувствительности к этим препаратам.

Выделяют состояния, при которых повышен риск больших кровотечений: при  врожденной или приобретенной склонностью к кровотечениям; при  неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией; при язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; при недавно перенесенной язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки; при сосудистой ретинопатии; при недавно перенесенном внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии; при  патологии сосудов головного или спинного мозга; при недавно выполненной операции на головном, спинном мозге или глазах.

Женщинам репродуктивного возраста следует избегать наступления беременности при лечении препаратами.

В случае пропуска приема препарат следует принять как можно скорее, а в дальнейшем продолжить прием в соответствии с исходной схемой.

И еще. Не следует прекращать применения этих антикоагулянтов до консультации с врачом, так как это может увеличить риск тромбозов.

А теперь характеристика каждого из препаратов. Начну  с Прадакса, коль у нее отличающийся механизм действия.

Дабигатран этексилат (Прадакса) производится  BOEHRINGER INGELHEIM INTERNATIONAL (Германия) . После приема внутрь он быстро всасывается и, уже внутри нас превращается в активный дабигатран, который и угнетает тромбин, препятствуя образованию тромба, а также вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов. Т.е. у него в отличие от других есть и некоторое антиагрегационное действие.

Капсулы принимаются внутрь, 1 или 2 раза/сут, независимо от приема пищи, запивая водой для облегчения прохождения препарата в желудок. Жирная пища задерживает всасывание дабигатрана,

При длительном применении при  фибрилляции предсердий, как и при тромбозе глубоких вен  не уступал варфарину по эффективности. При этом отмечено  снижение риска внутричерепных кровотечений и общей частоты кровотечений. Однако частота желудочно-кишечных кровотечений была выше. Это связано с тем, что Дабигатран капсулы содержат винную кислоту, которая оказывает прямое повреждающее действие на слизистую желудка, что требует повышенного внимания к состоянию желудка и контролю за ним в процессе. В то время как, действие Варфарина реализуется в печени, в желудке его остается мало, поэтому его местное действие незначительно.

Ривароксабан разработан немецкой фармацевтической компанией Bayer под торговым названием «Ксарелто».  Быстро всасывается. Выводится почками через от 5 до 9 ч у молодых, у возрастных пациентов  - от 11 до 13 ч. Применение Ривароксабана снижает риск сильных и смертельных кровотечений, в сравнении с Варфарином, но связан с более высокой частотой кровотечений в желудочно-кишечный тракт.

Апиксабан PFIZER, Inc. (США) торговое название Эликвис. Применяется вместо Варфарина. По сравнению с Варфарином, он меньше взаимодействует с другими лекарствами.

Риск большого желудочно-кишечного кровотечения при применении апиксабана не отличался от такового при применении Варфарина. Иначе, апиксабан по сравнению с Варфарином был и более эффективен, и более безопасен, не увеличивал частоту кровотечений.

Хотя существенной разницы между этими препаратами в каких‐либо первичных или вторичных исходах не было, в 2020 год апиксабан признан наиболее безопасным и эффективным пероральным антикоагулянтом. Так,  ряде крупных исследований выявлено преимущества апиксабана перед Варфарином, ривароксабаном и дабигатраном.

В целом апиксабан и дабигатран ассоциированы с более низким риском большого желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с Варфарином и ривароксабаном. Ривароксабан не показал преимуществ при оценке риска желудочно-кишечных кровотечений ни по сравнению с Вварфарином, ни по сравнению с другими пероральными антикоагулянтами.

Из-за большей простоты применения на практике существует тенденция к применению  пероральных антикоагулянтов прямого действия за пределами накопленного  систематизированного опыта, однако из-за сохраняющихся неясностей до появления новых фактов к подобной практике стоит относиться с крайней  осторожностью.

Важно отметить, что, как и все антикоагулянты, эти, активно вмешиваясь в свертывающую систему крови, способны вызывать кровотечения различных локализаций.  А это — одна из причин госпитализаций, увеличения затрат на лечение и существенное ограничение для широкого применения. Важно понимать, что ни один антикоагулянт не является абсолютно безопасным, что необходимо учитывать множество нюансов, сопоставляя риск и выгоду их применения.

В заключение отмечу, что пероральные антикоагулячнты - это серьезные препараты для серьезных болезней. Поэтому важно строго  следовать режимам дозирования. Так, применение Прадаксы возможно, как минимум через 5 сут парентерального введения гепаринов. Эликвис и Ксарелто могут  использоваться с первого дня лечения и в первые 7 (для Эликвиса) или 21 (для  Ксарелто) суток должны применяться более высокие дозы препаратов.

Пациенты, принимающие пероральные антикоагулянты должны находиться под тщательным наблюдением.

Делитесь информацией с друзьями