Медицинская видеоэнциклопедия профессора Ю. Т. Цуканова
Беседы старого врача
 

Лечебная ходьба при венозном тромбозе Ходьба может быть не только оздоровительной, но и лечебной. И при такой серьезной болезни, как венозный тромбоз. Более того, она, как и при облитерирующих заболеваниях артерий ног, также является ключевым лечебным инструментом. Более того, очень трудно, не применяя такой мощный лечебно-оздоровительный метод, как ходьба и лечебная гимнастика, добиться хороших результатов при тромбозе глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Чтобы понять, почему и как, необходимо еще раз сказать о венозном тромбозе. В силу некоторых известных причин у человека вдруг активизируется свертывающая система крови и образуется тромб. Напомню, что для защиты от смерти из-за кровотечения при различных повреждений сосудов Создатель в крови каждого человека разместил три биохимических комплекса. В медицине один из них назвали свертывающей системой – он непосредственно образует полезный тромботический сгусток, второй - антисвертывающей системой – он блокирует тромбообразование, когда кровотечение остановилось. И теперь, внимание, это очень важно для понимания того, о чем мы дальше будем говорить. Третий – это фибринолитическая система. Ее, задача - растворять возникшие тромбы, когда целостность стенки поврежденного сосуда восстановлена. Так вот, при слабости противосвертывающей системы свертывающая система выходит из-под контроля и продуцирует уже опасный неконтролируемый организмом тромб. И образующиеся тромботические массы перекрывают движение крови по глубоким, поверхностным или обеим магистральным венам. Этот процесс может происходить бурно. А иногда так быстро, что часть этих тромба, не успевшего зафиксироваться, отрывается и с током крови через сердце летит в легочные артерии. Там он блокирует кровоток и вызывает острую дыхательную и сердечную недостаточность. Но, Слава Богу, эмболии легочных артерий в жизни происходит достаточно редко. Чаще тромбы остаются на месте, блокирую отток крови на том или ином уровне ноги. И практически во всех случаях такая сосудистая "запруда" вызывает вторичные, чаще тяжелые изменения в венозной и лимфатической сосудах ниже заблокированного участка. Внимание! Такое активное и неконтролируемое тромбообразование происходит в течение первых 2-х недель от начала острой фазы болезни. А далее, если не возникает повторной активизации тромбообразования, но это уже будет повторный или рецидивный тромбоз, нового тромбообразования не происходит. Кстати, для профилактики повторного тромбоза и назначают антикоагулянты. Попутно отмечу, что антикоагулянты в этот период строго говоря уже не лечат, а предупреждают повторный тромбоз. Но тромботическая закупорка вены уже возникла. И организм начинает страдать от гемодинамических ее последствий. Напоминаю, главных путей оттока крови из ноги. Что при этом происходит, станет понятно, если представить, как бывает, если перегородить речку или ручеек запрудой. Тогда до этой запруды все увеличивающаяся масса воды разливается, затапливая окружающие берега. Но это в природе. А у человека венозные сосуды имеют определенный конечный объем. И тогда увеличенная масса крови начинает интенсивно растягивать еще здоровые венозные сосуды. И хотя вены сопротивляются (для этого есть такой механизм, как тонус), но выдержать такую перегрузку им не под силу. И возникает вторичный варикоз. А когда вены уже могут не обеспечивают отток крови из ноги и таза, им на выручку приходит лимфатическая система ноги. Но и она вскоре захлебывается. Так постепенно в течение месяцев развивается тяжелая вено-лимфатическая недостаточность несчастной ножки, именуемая посттромботической болезнью. Это проявляется распирающими болями и отеком, а далее - трофическими осложнениями. Хочу обратить Ваше внимание еще на одно важное для результата лечения обстоятельство. В связи с блоком в месте тромбоза движение крови по этой непосредственно пораженной магистральной вене значительно замедляется. И это понятно. Но оно значимо снижает возможность и интенсивность контакта тромботических масс с естественными (а это фибринолитический комплекс, о котором я выше сказал) и вводимыми медикаментозными рассасывающими веществами. А отсюда и трудности рассасывания образовавшегося тромба. Вот что было замечено в прошлом веке. У пациентов, находящихся на строгом постельном режиме – была такая метода при различных тромбозах -, много чаще был выход на тяжелые формы посттромботической болезни и легочную эмболию. Оно и понятно, так как общая неподвижность и выключенный мышечно-венозный насос ноги еще более замедляет кровоток по и так блокированным венам. И наоборот. Даже умеренная активность (свободный больничный режим) давало лучшие результаты. Научные исследования, в том числе проведенные мною с коллегами, показали, что целенаправленное использование лечебной ходьбы и лечебной физкультуры, значимо интенсифицирует кровоток и при раннем ее применении даже может вести к рассасыванию тромба. В своих беседах я неоднократно говорил, что ни одно медикаментозное средство не может дать такую интенсификацию кровотока по сосудам, увеличивать ее текучесть крови (о, «разжижать», как активность мышц и, в частности, ходьба. Вы, наверняка, обратили внимание, что я не сказал о таком новом хирургическом способе лечения венозного тромбоза, как локальный тромболизис. Он является дальнейшим развитием классической венозной тромбэктомии. Попытки выполнения ее неоднократно применялись в прошлом веке многими хирургами в разных странах, но в целом заканчивались безуспешно из-за склонности вен к послеоперационному рецидиву тромбоза из-за низкой скорости кровотока. Локальный же тромболизис проводится через катетер, вводимый пункционно в вену. Это направление все более становится популярным. Однако, несмотря на интенсивные работы в этом направлении, думаю, что он еще не скоро станет распространенной практикой. Тем более, что все плюсы и минусы этого оригинального подхода еще не определены. И тем более что и в случае локального тромболизиса поиск способа ускорения кровотока для профилактики послеоперационного тромбоза также остается актуальным. И потому вернемся к терапевтическому лечению венозных тромбов на основе ходьбы и лечебной гимнастики. Когда можно начинать такую физическую активность при случившемся венозном тромбозе нижних конечностей?! Здесь очень важно понимать, что рождающийся тромб, со временем, испытывает закономерную череду превращений. Это было наглядно установлено, в том числе, мною с одним из моих диссертантов при ультразвуковом мониторинге тромба. Мы ежедневно выполняли ультразвуковое сканирование. Изначально он рыхлый с нечеткими контурами. Далее при отсутствии лечения он уплотняется, контуры становятся все более отчетливые и тромб организуется. А при рассасывании он уменьшается в размере, тает , как сосулька весной на солнышке, внутри его появляются участки разряжения. Но оставим это специалистам. Для нас важно понять главную мысль – начинать нужно, как можно раньше, когда он еще рыхлый и связи между молекулами фибрина еще непрочные. Но есть один принципиально важный вопрос. Не вызовет ли мышечная активность отрыв тромба и опасную эмболию легочной артерии? Этого так боялись на заре медицины, отчего и назначался строгий постельный режим. Но на этот вопрос давно есть ответ. Когда-то во времена моей врачебной молодости эмбологенность тромба определялось рентгенофлебографией. В наши дни это легко делается ультразвуковым дуплексным сканированием. И тотчас можно определить, когда эмбологенность тромба низкая, и можно без опасения начинать двигаться. Внимание! Лечебная ходьба отличается от оздоровительной тем, что проводится в комплексе с традиционными лечебными мероприятиями. Для венозного тромбоза - это прием лекарств и строгое ношение компрессионного трикотажа в вертикальном положении. При этом предпочтительны чулки не менее 2 степени компрессии с фиксацией на поясе. Еще полезно применять перемежающуюся компрессионную терапию аппаратами пневмопресс. Теперь о том, как ходить. Сошлюсь на нашу публикацию еще в 2011 году в центральном сосудистом научном журнале. В ней представлены методика и результаты терапевтического эффект применения дозированной ходьбы при лечении тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Лечебная ходьба организуется в два этапа: подготовительного и базового. На подготовительном этапе достигается последовательное постепенное увеличение дистанции непрерывной ходьбы под контролем субъективных ощущений. Ходьба прекращается при появлении ощущения тяжести в ногах, служащих сигналом для очередного достаточно длительного отдыха, продолжающего до восстановления комфортного состояния. Отдых здесь проводится при возвышенном положении ножки и намного, намного продолжительнее, чем при облитерирующем атеросклерозе ног. Одновременно проводится разгрузочная лечебная гимнастика лежа на спине с возвышенным положением ног. По мере достижения тренированности число пауз отдыха постепенно уменьшается, а дистанция увеличивается. Основной принцип здесь - постепенность. Начальный этап можно считать законченным при возможности бессимптомного выполнения пациентом суммарной дистанции около 2 000 - 3 000 шагов в день. Базовый этап предполагает ежедневную ходьбу суммарно с 2-3 кратными перерывами в течение дня с обязательным контролем своих ощущений для предупреждения перегрузки. Возникновение напряжения, распирающего дискомфорта, отечности - сигнал для остановки и проведение разгрузочных упражнений. Еще внимание. Целью оздоровительной ходьбы является аэробная нагрузка и интенсификация кровотока вообще. А вот при венозном тромбозе цель лечебной ходьбы - организация оттока из пораженной ноги по венозным и лимфатическим сосудом и интенсификация движения крови по пораженных глубоким венам. Т.е. полноценная активизация, так называемой, мышечно-венозно-лимфатической помпы ног. А для достижения этого важен не ритм ходьбы, а мышечная работа для полных движений в суставах ног и, прежде всего, голеностопного сустава. Но не только. Должны хорошо работать мышцы суставов стопы (а это должна позволять носимая при ходьбе обувь) и коленного сустава. Прослеженные нами в течение 18 месяцев наблюдения результаты, которые мы представили в этой публикации, показали, что у пациентов, в лечебном регламенте у которых была дозированная ходьба, имелось: 1) более быстрое снижение выраженности симптомов венозной недостаточности, более ранняя стабилизация остаточных проявлений ХВН и на более низком уровне; 2) уменьшение частоты развития клапанной недостаточности по магистральным венам, 3) снижение частоты рецидивного тромбоза и; 4) более высокая вероятность сохранения прежней трудовой деятельности. Почему это происходит, я подробно рассказал в начале этой статьи.

Делитесь информацией с друзьями